“惠菏保”理赔须知
一、享受待遇条件
按规定足额缴纳菏泽市城市定制型商业健康医疗保险（以下简称“惠菏保”）保费的菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等，下同）待遇的基础上享受“惠菏保”待遇。
二、保险责任
（一）医保范围内住院医疗费用保险金：
在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围内合理医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等报销后仍由个人负担的部分，按比例承担赔偿责任。起付线1.5万元（一期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日，年起付线起始日期为年1月1日。二期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日），报销比例80%， 赔偿限额万元。
（二）医保范围外住院医疗费用保险金：
在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围外必需且合理本保单约定的清单目录范围内的医疗费用（包括医保报销*策范围外的药品、耗材、诊疗项目），由个人负担的部分，按比例承担赔偿责任。起付线1.6万元（一期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日，年起付线起始日期为年1月1日。二期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日），报销比例60%， 赔偿限额万元。
（三）大病保险特药保险金：
医院门诊开具处方，纳入《菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇》范围的药品费用，经由菏泽医保大病保险特药单独补偿待遇报销后仍由个人负担的部分，按比例承担赔偿责任。起付线1.5万元（一期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日，年起付线起始日期为年1月1日。二期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日），报销比例80%， 赔偿限额万元。
（四）特殊疗效罕见病药品保险金：
参保人在保险期间，医院门诊开具处方，特殊疗效罕见病药品以及纳入基本医保药品目录或我省大病保险、医疗救助的罕见病用药（包括相关疾病特殊疗效食品），经基本医保、大病保险和医疗救助报销后仍由个人负担的部分，按比例承担赔偿责任。起付线为1万元（一期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日，年起付线起始日期为年1月1日。二期：起付线按医保年度累计，年起付线起始日期为年1月1日），报销比例80%， 赔偿限额50万元。
（五）等待期:
年投保或连续投保不设等待期。
（六）赔偿期限：
1.一期（原一期续保）：年12月1日至年11月30日
2.二期（原二期续保及新参保）：年1月1日至年12月31日
保障期限一年。保险责任期间自保单生效日期零时起入院至保单终止日期24时止出院为准；在保单终止日期24时之后办理出院的不予赔偿，续保人员正常赔偿。
（七）既往症：不剔除任何既往症。
三、特别约定
（一）待遇核算
“惠菏保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等）后进行。
（二）转外就医
在菏泽市外医疗机构住院所产生的医疗费用，医保范围内住院医疗费用责任中不包含异地就医首先自负部分，不降低报销比例，医保目录外报销比例降低10%。
（三）不予报销情形
1、下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
（1）应当由第三人负担的；
（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；
（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
（6）法律、法规、*策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。
2、被保险人在保险期间停止参加菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。
3、当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。
4、非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。
5、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。
6、负面清单的药品目录：
A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三 腺苷及其复方制剂、辅酶A及其复方制剂、复合辅酶A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白。
B.预防性疫苗和避孕药品；
C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。
D.膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“惠菏保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛*、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
7、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的事项；
8、当地基本医疗保险规定或保险合同约定不承担给付保险金责任的事项。
9、参保人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。
10、大病保险特药及医院、定点药店：大病保险特药和特殊疗效药品种类、医院、定点药店由菏泽市医疗保障局统一指定，如有变更在菏泽市医疗保障局